1.8. Классификация сообщений

Для эффективного анализа сообщений по безопасности полётов необходимо каким-то образом различать имеющиеся в них данные. Иначе, если сообщения будут храниться в простом текстовом виде, сделать выборку по какому-то общему признаку будет практически невозможно. Таким образом, надо определить разумные категории данных и в рамках этих категорий разработать свою таксономию.

В ASL используются следующие категории данных, которые позволят описывать случаи в эксплуатации и уведомления об угрозах в виде причинно-следственных связей:

  • Область недостатка;

  • Классы угроз;

  • Группы угроз;

  • Негативные факторы;

  • Предпосылки;

  • События;

  • Инцидент;

  • Последствие;

1.8.1. Класс и группа угроз

Угрозы, потенциально способные повлиять на безопасности полётов, можно разделить по природе происхождения следующим образом:

  1. Окружающая среда;

  2. Технические;

  3. Человеческий фактор;

  4. Организационные.

В ASL такое разделение называется Классами угроз. В свою очередь, каждый класс угроз можно разделить на Группы угроз, например:

  1. Окружающая среда
    • погодные условия;

    • живая природа;

    • и т.д.

  2. Технические
    • инструменты и оборудование;

    • конструкция ВС;

    • и т.д.

Каждая организация составляет свой перечень групп угроз. Пример такого перечня, составленного на основе рекоммендаций Safety Management International Colaboration Group, можно посмотреть в разделе Примеры и шаблоны документов –> Типовой список негативных факторов, классов и групп угроз.

1.8.2. Негативные факторы

Негативные факторы - это самые начальные проявления существующих групп угроз и имеющие с ними прямую связь. Например, к группе угроз Живая природа можно отнести такие негативные факторы, как Животные на ВПП или Птицы. Конечно, можно связать фактор Животные на ВПП с группой угроз Техническое состояние аэропорта (из-за разрушения ограждений или их частичного отсутствия), но такая связь не является прямой.

Т.е. негативный фактор может быть связан только с одной группой угроз. Если его можно в равной степени отнести к нескольким группам, то это уже не является негативным фактором. Скорее всего его необходимо перенести в предпосылки или события.

Примерный перечень (таксономию) негативных факторов также можно посмотреть в разделе Примеры и шаблоны документов –> Типовой список негативных факторов, классов и групп угроз.

1.8.3. Предпосылки и события

Перечни (таксономию) предпосылок и событий желательно составлять так, чтобы предпосылки являлись результатом сочетания нескольких негативных факторов, а события - результатом одной или нескольких предпосылок и факторов.

../_images/asl-scheme-of-relations.png

В отличае от групп угроз или негативных факторов, которые приблизительно схожи в любой авиакомпании, предпосылки и события в разных авиакомпаниях скорее всего будут отличаться.

При разработке таксономии для предпосылок и событий очень важно придерживаться разумного уровня абстракции. Например, случаи размещения пожилых пассажиров в аварийном ряду или размещения пассажиров с детьми в ряду, где нет дополнительной кислородной маски, можно объединить под одной предпосылкой или событием Неправильное размещение пассажиров (посадочные).

При составлении таксономии необходимо соблюдать балланс между точностью и простотой. Это положительно скажется на подаче и работе с сообщениями, а так же обеспечит достаточную детализацию данных по безопасности полётов.

Кроме того, не стоит стараться сразу разработать перечни событий и предпосылок на все случаи жизни. Гораздо эффективней будет дополнять эти перечни по мере поступления сообщений от персонала. Наиболее практично - попросить руководителей по направлениям составить списки тех случаев в эксплуатации, которые они хотят контролировать и согласовать их с Руководителем по безопасности полетов.

1.8.4. Связь факторов, предпосылок и событий с областями недостатка

Для более удобной подачи и редактирования сообщений по безопасности полётов в ASL предусмотрена связь факторов, предпосылок и событий с Областями недостатка. Такая связь задается в административном интерфейсе и дает следующие преимущества:

  • при заполнении формы сообщения отображаются только те факторы, предпосылки и события, которые связаны с выбранной областью недостатка;

  • в сообщениях от персонала обеспечивается более правильная классификация;

  • повышается качество прогноза безопасности полетов.

При определении связей факторов, предпосылок и событий (классификаторов) с областями недостатка следует придерживаться следующего правила:

Для выбранного фактора, предпосылки или события указываются те области недостатка, которые теоретически могут стать источником их проявления.

Давайте рассмотрим несколько примеров.

Град (негативный фактор из группы угроз Погодные условия): Наиболее вероятные причины попадания в град - ошибка лётного экипажа (область недостатка: FLT), ошибка при организации управления полётами (DSP) или ошибка со стороны органов УВД (ANS). Т.е. в админке при создании или редактировании этого негативного фактора мы привязываем его как минимум к этим трём областям.

../_images/2020-05-22_10-51.png

Другой пример негативного фактора - Поврежденные / неправильные / неполные огни приближения из группы угроз Техническое состояние аэропорта.

Источником этой группы угроз является аэродром, поэтому, прикрепим к этому фактору и область ARD.

Еще один пример негативного фактора - Потеря внимания из группы угроз Человеческий фактор. Источником этой группы угроз и начальной точкой развития ситуации может стать любая из областей экслуатации. Поэтому, прикрепляем к этому фактору все области недостатка, за исключением MNT и GRH, поскольку мы не можем судить о потере внимания работниками других органиаций.

Отклонение от траектории / скорости (предпосылка) может быть как по причине ошибки пилота (FLT), так и по причине технической неисправности (MNT).

../_images/2020-05-22_10-47.png

Перед взлетом не приведено в готовность реверсирующее устройство двигателя (событие): это событие можно привязать только к области недостатка FLT.

../_images/2020-05-22_10-49.png

Нет необходимости привязывать классификаторы ко всем теоретически возможным областям недостатка. Достаточно связать их с самыми вероятными и потом дополнять по мере необходимости.

1.8.5. Инцидент

Категория Инцидент` возникает в результате сочетания Событий, Предпосылок и Негатиных факторов и приводит к повышению риска.

В каждом государстве есть перечень случаев в эксплуатации, о которых субъекты должны сообщать авиационной власти. Этот перечень определяет таксономию для инцидентов. Например, в Европе этот перечень установлен документом 2015/1018, в России - ПРАПИ.

Если случай в эксплуатации содержится в таком перечене, то в ASL мы можем выбрать соответствующий пункт в поле Инцидент.

1.8.6. Последствие

Данная категория может включать в себя любые значения и зависит от особенностей организации. Нпример, последствия могут включать:

  • Катастрофа

  • Авария

  • Серьёзный инцидент

  • Инцидент

  • Повреждение ВС на земле

В случае острой необходимости выполнять формальную оценку рисков по каждому сообщению в базе (что мы не рекомендуем), в последствия можно внести уровни риска или значения ячеек матрицы рисков.